Закаляться в борьбе за здоровье или застраховаться? Вот в чем вопрос
Стало ли легче жить с созданием государственного фонда социального медицинского страхования? Превратится ли новая схема медицинского обслуживания в современную систему и культуру или так и останется схемой по отъему денег у работодателей и населения и финансированию недостойных того медучреждений?
Пока мы имеем дело только с фундаментом, и должны знать, что в нем заложено.
Публикуем ответы (*) на самые распространенные вопросы о системе социального медицинского страхования.
Кому и сколько нужно платить за ОСМС?
– С 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.
Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. Важно: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
Самозанятые граждане платят ЕСП:
— для жителей города — 1 МРП, или 3 063 тенге;
Экспорт пенсии в «пятиугольнике»: как это будетЭкспорт пенсии в «пятиугольнике»: как это будет
11.05.2022 10:002378
— для жителей села — 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.
Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 000 тенге.
Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн. человек.
Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 3 614,2 тенге.
Как подтверждается статус застрахованности в системе ОСМС, есть ли страховой полис и где его можно получить?
– В Казахстане нет бумажных страховых полисов. Данные о статусе застрахованности населения хранятся в информационных системах и для подтверждения статуса достаточно ввести ИИН в один из информационных ресурсов: сайт Фонда (fms.kz); сайт МЗ РК; телеграмм-бот SaqtandyryBot; мобильное приложение Qoldau 24/7; личный кабинет на портале электронного правительства egov.kz.
Также статус застрахованности отображается в медицинских информационных системах, используемых медицинскими организациями.
Какую медицинскую помощь можно получить в поликлиниках по месту прикрепления?
– В поликлинике можно получить медуслуги по диагностике и лечению заболеваний, профилактике, оздоровлению, иммунизации, патронаж, услуги по динамическому (диспансерному) наблюдению пациентов с хроническими заболеваниями, по планированию семьи, наблюдению за беременными, родильницами и новорожденными. Также им доступно лекарственное обеспечение.
Сможет ли застрахованный получать дорогостоящую медицинскую помощь?
– Да, конечно сможет. Социальное медстрахование даст возможность застрахованным получать высокоспециализированную медицинскую помощь, стоимость которой может значительно превысить сумму платежей, произведенных как работодателем, так и самими работниками в совокупности.
Принципы солидарности и справедливости системы ОСМС предусматривают уплату взносов в систему от имеющегося дохода и получать медицинскую помощь в необходимом объеме независимо от размера взносов.
Если работник имеет частную медстраховку, зачем платить за него еще и в ОСМС?
– Работодатель заключает договор на добровольное медицинское страхование (ДМС) своих работников, который предполагает получение определенного объема медицинской помощи, ограниченного суммой отчислений работодателя. Сверх этого лимита медицинская помощь в рамках ДМС оказываться не будет. Обязательное медицинское страхование не ограничивает объемы и суммы оказываемой медицинской помощи.
Вместе с тем, в договоре ДМС по выбору работодателя и согласия работника может быть оговорен тот перечень медицинских услуг, который не входит в пакет ОСМС. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС могут быть оплачены через ДМС,например: стоматология для взрослых, обязательные периодические медосмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение, косметология и др.
Кроме того, в ДМС существуют риски завышенных счетов за оказанные услуги со стороны частных клиник, что влечет неоправданные расходы для работодателей. Также в добровольном медстраховании у заказчика (в данном случае – работодателя) практически отсутствуют рычаги контроля за качеством оказываемых поставщиком медуслуг.
Иностранцы, которые временно работают в Казахстане, тоже должны оплачивать взносы в Фонд медицинского страхования?
– Прежде всего, нужно знать, что право на медицинскую помощь в системе ОСМС имеют лица, за которых осуществлялась уплата отчислений и (или) взносов в Фонд, а также освобожденные от уплаты взносов в Фонд в соответствии с пунктом 7 статьи 28 Закона РК «Об ОСМС».
Иностранцы и лица без гражданства, члены их семей, постоянно или временно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы, пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан.
Соответственно, они имеют право на получение медицинской помощи в системе ОСМС, на тех же условиях что и граждане Республики Казахстан.
Какие категории населения могут получать стоматологическую медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и ОСМС?
– Стоматологической помощью в ГОБМП и ОСМС могут воспользоваться не все граждане. Категории этих граждан утверждены в приказе министра здравоохранения № 106, это наиболее уязвимые группы населения:
пенсионеры, ветераны ВОВ, многодетные матери, больные особо опасными инфекциями, социально-значимыми заболеваниями, инвалиды и неработающие граждане, ухаживающие за детьми-инвалидами и инвалидами 1 группы с детства, получатели адресной социальной помощи, дети и беременные женщины.
Все эти категории граждан могут получить экстренную стоматологическую помощь, но только две последние категории — дети и беременные женщины, — могут получить стоматологическую помощь в плановом порядке.
Оказание стоматологической помощи данным пациентам производится без направления участкового врача. Обязательным условием является то, чтобы стоматологическая клиника входила в базу данных поставщиков Фонда социального медицинского страхования.
Какую медицинскую помощь могут получить пациенты с хроническими заболеваниями?
– Для получения медицинской помощи по хроническим заболеваниям необходимо, чтобы у пациента был установлен диагноз. Объем медицинских услуг и их периодичность утверждены приказом МЗРК № 149. В данном приказе хронические заболевания разделены на 3 группы, это
1) Хронические заболевания, которые наблюдаются в поликлинике прикрепления в рамках ГОБМП. 25 групп хронических заболеваний по профилям:
Инфекционные и паразитарные заболевания
Болезни системы кровообращения
Заболевания крови и кроветворных органов
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Война Миров. Пророссийский лагерьВойна Миров. Пророссийский лагерь
04.05.2022 07:004153
Болезни нервной системы
Болезни мочеполовой системы
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (дети)
2) Хронические заболевания, наблюдение которых проводится профильными (узкими) специалистами в специализированных медицинских организациях за счет средств ГОБМП, это 37 групп заболеваний, среди которых инфекционные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования, заболевания эндокринного и неврологического, травматологического профиля и др.
3) Хронические заболевания и состояния, которые наблюдаются профильными (узкими) специалистами в консультативно-диагностических центрах (специализированных медорганизациях) в рамках ГОБМП и в системе ОСМС. Сюда входят заболевания крови и кроветворных органов, последствия, перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни мочеполовой, нервной системы, болезни глаз, органов слуха, органов дыхания и пищеварения, системы кровообращения, болезни кожи, подкожной клетчатки и костно-мышечной системы, поражения в перинатальном периоде, врожденные аномалии (пороки развития) глаза, уха, лица и шеи, травмы, состояния после трансплантации органов и тканей
Медицинскую помощь по заболеваниям, входящим в первые две группы, может получить человек, который не имеет статус застрахованности в системе ОСМС. Для получения медпомощи в третьей группе хронических заболеваний у пациента обязательно должен быть статус застрахованного лица.
Установить диагноз по хроническому заболеванию может участковый врач или профильный специалист, при наличии подтверждающих медицинских документов (результаты диагностических исследований и консультации профильных специалистов).
Кто может бесплатно получать лекарства в поликлинике прикрепления?
– Лекарства и медицинские изделия могут получить пациенты, при наличии у них заболеваний, определенных в приказе МЗРК № 75 от 5 августа 2021 года. Это пациенты с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, а также пациенты, которые имеют определенные заболевания или состояния (указаны в приказе № 75).
Для получения лекарств пациенту нужно обратиться к своему участковому врачу (медсестре). Лекарства выдаются в соответствии с периодичностью их приема. Участковый врач/медсестра выписывают рецепт на получение лекарственных средств, затем пациент самостоятельно обращается в аптеку поликлиники. Для получения лекарств нужно предъявить документ, удостоверяющий личность пациента.
Лекарства могут также получить и пациенты, которые не имеют статус застрахованности в системе ОСМС. Это лекарства, приобретаемые за счет средств ГОБМП.
Внутренние проблемы бизнеса не легче внешнихВнутренние проблемы бизнеса не легче внешних
03.02.2022 14:006778
Пациенты, которые состоят на диспансерном учете в специализированных центрах, получают лекарства по месту наблюдения.
***
Правила комментирования
comments powered by Disqus